入院時にはおさえておきたい「高額療養費制度」とは

入院時にはおさえておきたい「高額療養費制度」とは

健康保険制度には高額療養費制度と言う制度があります。

例えば、

• 手術のため入院をして高額の医療費が発生する場合

• 入院まではいかないにしても、月内に何度も病院に通わなければならない場合

に頭に入れておきたい制度です。

高額療養費制度は国内の全ての医療費をまかなえるものではありませんので、その点も踏まえ、今回は高額療養費制度について解説します。

高額療養費制度とは

いわゆる健康保険上の自己負担の額が著しく高額な時に対象となる制度です。

端的には医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができる制度であり、決して被保険者にとってマイナスになる制度ではありません。

自動的に適用されず、申請（後に審査もあり）をしなければ適用されません。

高額療養費制度の注意点

高額療養費制度は、あくまで同一月内(1日から月末まで)にかかった医療費の自己負担額が一定額を超えた場合に超えた分が払い戻される制度です。

月をまたいだ場合には月ごとにそれぞれの自己負担額を計算するので、例えば月末から翌月の中旬にかけて、医療費の自己負担額が高額になった場合にはそれぞれの月単位では自己負担限度額は超えないと言うケースも想定されます。

・差額ベッド代

・先進医療

・入院中の食事代等

公的医療保険適用外の費用については、高額療養費制度でカバーできませんので注意が必要です。

高額療養費制度でカバーできない部分については、民間の医療保険でカバーすると言ったバックアップ策の検討もあり得ます。

入院中の食事代については、入院していなくても通常発生するものであるため除かれていると考えられます。

限度額適用認定証とは

事前に医療費が高額になることがわかっている場合には、この限度額適用認定証を提示する方法がさらに便利です。

高額療養費制度は後から払い戻されるとは言え、一時的に負担が大きくなる点は否めません。

医療機関の窓口で 1か月の支払い額が当初から自己負担限度額までにしかならない制度であり、これは限度額適用認定証を提出することで、一時的な支払いをも回避できます。

原則として、高額療養費制度は自己負担限度額を超えた分のみの払戻しを受ける仕組みです。

• 窓口では一時的に高額な医療費を支払う必要がある

• 実査に払戻しを受けるには審査期間もある

• ３か月近くの時間を要することもある

それすらも回避したい場合の為に限度額適用認定証の存在は知っておくべきです。

薬局の場合は？

保険医療機関と保険薬局はそれぞれでの取り扱いとなります。

世帯合算とは？

同じ世帯で複数の方が同一月内に怪我や病気をして医療機関へ受診する場合は、自己負担限度額を世帯で合算できます。

合算した額が自己負担限度額を超えた場合には超えた額が払い戻されます。

世帯合算は、仮に協会けんぽの被保険者の場合には、協会けんぽに加入している被保険者とその被扶養者を対象とします。

70歳未満の方の場合には、自己負担限度額は21,000円以上のものに限られますが、70歳以上の方は自己負担額を全て合算することができるという違いもあります。

多数回該当高額療養費とは？

高額療養費として払い戻しを受けた月が年間で3か月以上あった場合は、4か月目から自己負担限度額がさらに引き下げられることとなります。

高額療養費制度はあまり利用機関にかかることがない方の場合にはなじみのない精度ではありますが、病気や怪我はいつ起こるかは明確に予想できませんので、知識としておさえておきたい制度です。

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