千葉県立6病院で「ヒヤリ・ハット事例」最多 死亡例報告も 22年度

　千葉県病院局は、県立6病院で2022年度に起きた、医療事故につながる恐れのある「ヒヤリ・ハット事例」や、死亡や障害が残るなどの「アクシデント事例」の報告が計1万989件（前年度比684件増）だったと発表した。公表を始めた17年度以降、最多となった。

　同局によると、報告事例の99％以上に当たる1万906件（同687件増）がヒヤリ・ハット事例だった。具体的には、薬剤の内服忘れ▽薬剤の量・日時の間違い▽医療機器の不具合や設定間違い▽禁食の指示忘れ――など。ヒヤリ・ハット事例増加の理由について、同局の担当者は「何かあった場合は報告するよう求めている。（現場に）報告文化が醸成されてきた」と分析している。

　一方、アクシデント事例は前年度より3件減の83件だが、患者が亡くなったケース9件も含まれる。ただ、9件中8件は医療行為を施す前から予測されたリスクなどによるものだという。県循環器病センター（市原市）で起きた死亡事案1件については、現時点で医療行為との因果関係が否定できないため、調査委を設置して詳しく調べている。

　県は、県がんセンターで腹腔（ふくくう）鏡手術を受けた患者が相次いで死亡した問題を受け、17年度から県立病院で起きたヒヤリ・ハットなどの件数や内訳を公表するようにした。【山本佳孝】